Los compañeros de SuperAbogado analizan en profundidad la responsabilidad civil médico-sanitaria y error en el diagnóstico. Esperamos que este artículo sea de su interés.
Responsabilidad civil médico-sanitaria
En la actualidad, existe un interés creciente, amparado en el art. 43 de la nuestra Constitución, sobre cuestiones de la responsabilidad civil médico-sanitaria, algo que en épocas pasadas no era más que una cuestión accidental dentro del derecho de obligaciones. Históricamente la situación privilegiada, incontestable y muchas veces impune de un colectivo como el de los médicos, ha tornado en una situación en la que el paciente es hoy el titular del derecho a la salud. Estas palabras encuentran eco en el hecho de que cada uno de los ciudadanos tengamos cada vez más conciencia de la autonomía del paciente, de nuestros derechos, sobre todo, del deber de informar del médico, como pone de manifiesto la reciente Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, cuya vulneración es uno de los datos, entre otros, a tener en cuenta por los Jueces al calificar la conducta del médico como negligente por vulnerar su lex artis ad hoc.
Del estudio de las Sentencias que complementan nuestro Ordenamiento, se desprende que hay división de opiniones en cuanto a la calificación de la responsabilidad en contractual (Sentencia de la Audiencia Provincial de Vizcaya de 24 de junio de 1999: «la responsabilidad civil médica es por lo general de tipo contractual, tanto porque haya un contrato de asistencia, directo o a través de Entidad o Seguridad Social, tanto porque se integra merced al mismo acto médico») o extracontractual (Sentencia de la Audiencia Provincial de Vizcaya de 24 de junio de 1999: «antes del factum dañoso ni existe un destinatario de la acción, ni menos aún una concreta prestación, salvo el genérico alterum non laedere»); e, incluso, con indiferencia ante tal cuestión, como la Sentencia de la Audiencia Provincial de Badajoz de 26 de junio de 2001 que afirma, en sentido contrario a la anterior, que: «con independencia de estar ante una responsabilidad contractual o extracontractual, la naturaleza de la obligación del médico es de medios, no de resultado».
Producción de un daño ilícito
Superada esta cuestión jurídica inicial, la responsabilidad civil nace ante la producción de un daño ilícito, esto es, cuando se cumplen los cinco requisitos que comprende cualquier juicio de responsabilidad civil: una acción u omisión, la antijuridicidad de la misma, el daño, la relación de causalidad entre la acción u omisión y el daño, y el criterio de imputación, que, como regla general es la culpa, según los términos del art. 1902 Código Civil.
Para comenzar, el daño se define como la omisión de una conducta dentro de una actividad previa, que es la prestación sanitaria. Y dicha omisión del médico y/o centro sanitario es la que conlleva, normalmente, un diagnóstico erróneo, tardío, o un tratamiento inadecuado, pues: «el diagnóstico consiste en un juicio médico que precisa una fase previa constituida por una pluralidad de actos, desde la amnesis, a las pruebas de exploración física, radiológica y analíticas, en definitiva, un conjunto de actos médicos para iluminar y deducir la naturaleza de la afección que padece el enfermo» (Sentencia del Tribunal Supremo de 25 de octubre de 2002). En definitiva, la omisión en dicha fase previa produce, según los casos, unas veces, un error de diagnóstico (las Sentencias de la Audiencia Provincial de Barcelona de 15 de noviembre de 2001 y 4 de septiembre de 2002 al diagnosticar erróneamente enfermedades graves como, respectivamente, el Sida y el Síndrome de Magic).
Diagnóstico tardío
En otras ocasiones, un diagnóstico tardío (entre otras la Sentencia del Tribunal Supremo de 20 de noviembre de 2000: «los padecimientos que hubo de soportar la actora no sólo hasta que se le diagnosticó y trató la discitis, sino también hasta que fue dada otra vez de alta»; y en el mismo sentido la Sentencia de la Audiencia Provincial de Girona de 6 de julio de 2001 que diagnosticó tardíamente el síndrome infeccioso que padecía). Y otras, un error de diagnóstico y un tratamiento equivocado (entre otras, Sentencia del Tribunal Supremo de 11 de junio de 2002, pues «además de no detectar la malignidad del tumor y tardar ochos meses en ordenar la operación quirúrgica, tras la misma, tardaron dos meses en acordar la aplicación de la radioterapia sobre la zona afectada»; y en el mismo sentido la Sentencia de la Audiencia Provincial de Málaga de 24 de marzo de 2000: «la falta de una asistencia integral del paciente, sino compartimentada provocó que no pudiera detectarse el estado irregular del asa intestinal»; y, por último en la Sentencia de la Audiencia Provincial de Badajoz de 26 de octubre de 2001: «hubo una omisión de medios que llevó al error de diagnóstico y a la necesidad de tratamiento que no se dispensó»; y Sentencia de la Audiencia Provincial de Vizcaya de 24 de junio de 1999).
Debemos también tener en cuenta, al respecto, que el artículo 13 del Código Deontológico resalta la «libertad de tratamiento o terapia» del médico al afirmar que el médico prescribirá libremente la terapia que le dicten su conciencia y la ciencia; sin embargo, esta libertad de tratamiento tiene límites, mayores cuando existe una terapia claramente más aconsejable que otros, y menores cuando hay varias alternativas de parecida o polémica eficacia. En definitiva, el médico sólo está obligado a acercarse al diagnóstico acertado.
Si bien, es muy importante no obviar, por último, que el presupuesto del que hablamos es un presupuesto fáctico, no debiendo igualar de modo automático, un diagnóstico erróneo o tardío con un actuación negligente del médico o facultativo pues, tanto el error como la tardanza pueden ser no culpables si así se desprende del juicio de valor sobre la conducta del demandado.
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Antijuridicidad
Por otro lado, podemos hablar de antijuridicidad, es decir, cuando el daño no es un riesgo que el ciudadano ha de soportar, lo que coloquialmente recibe la calificación de «injusto«.
El presupuesto más insustituible de la responsabilidad civil es el daño o lesión a un interés jurídicamente relevante. Si bien, para que el daño sea reparable ha de ser cierto y probado por la víctima; directo y personal, a excepción de los daños indirectos o por rebote que sufren determinados familiares o convivientes, tales como el pretium mortis por el fallecimiento de la víctima inicial; y los daños indirectos de los familiares próximos al incapacitado en atención a la sustancial alteración de la vida y convivencia derivada de los cuidados y atención continuados.
Daño patrimonial y el daño moral
Por otra parte, es jurisprudencia constante que el daño indemnizable es el daño patrimonial y el daño moral. En concreto, este último comprende la aflicción que ocasiona el dolor físico o psíquico por la postración consecuencia de una salud quebrantada; el perjuicio estético, el perjuicio sexual, el perjuicio de relación o pérdida de oportunidades laborales o de estudios, la angustia o dolor de la pérdida de un bien, etc. En definitiva, con el daño moral se indemniza la angustia en sí misma sin requerir, al contrario que algunos Tribunales que aplican el common law, que se pruebe que la misma tenga manifestaciones físicas, tales como neurosis, depresión, fobias, insomnio, etc., o alteraciones del comportamiento.
Acreditado el daño y el resto de los presupuestos de la responsabilidad, el Juez ha de obligar al agente a su reparación. Si bien, la cuestión de su reparación implica que el Juez cuantifique y valore el daño, lo cual es de suma dificultad, sobre todo, en los supuestos estudiados que tratan, en su mayoría, de pérdidas de vidas humanas y de lesiones que provocan incapacidades permanentes o temporales. Más en concreto, si la valoración del daño patrimonial no ofrece del todo dificultad, sí la tiene la de los daños morales, para cuya valoración la jurisprudencia acude al prudente arbitrio de los tribunales, la equidad, las circunstancias de cada caso, etc.
Artículo 1103 del Código Civil
Por último, es una cuestión que suscita dudas la aplicabilidad o no a la responsabilidad civil del art. 1103 Código Civil, pues podría contrariar el principio general de «reparación integral del daño» que rige la responsabilidad civil extracontractual y que implica que la indemnización alcanza al daño efectivamente causado. No obstante lo dicho, la mayoría de la jurisprudencia aplica dicho precepto para reducir la cuantía indemnizatoria debida por la víctima para el caso de que la conducta de ésta haya contribuido al daño. Si bien, la aplicación analógica que puede parecer más criticable es la posibilidad que el precepto otorga al Juez, según su tenor literal, para moderar la cuantía indemnizatoria que deriva del incumplimiento de una obligación contractual negligente atendiendo a las circunstancias del caso concreto; que es la que, por otra parte, parece admitir algunas sentencias que tuvieron en cuenta la levedad de la negligencia del médico para moderar la indemnización (quizá debido a la ambigüedad que existe en torno a la calificación, contractual o extracontractual, de la responsabilidad médico-sanitaria).
Parece incuestionable que para imputar el daño a la acción u omisión de una persona se requiere, además de un nexo causal entre uno y otro. Y como regla general, según la interpretación doctrinal mayoritaria de los artículos 1902 y siguientes del Código Civil, y de modo incuestionable para la responsabilidad civil médico-sanitaria, el criterio de imputación es la culpa o negligencia. De modo que, como antes se ha apuntado, para que el diagnóstico erróneo o tardío, o el tratamiento inadecuado sea imputable al médico ha de ser culpable o negligente.
Como afirma la Sentencia de la Audiencia Provincial de Córdoba de 7 de julio de 1999: «ciertamente que, con correcta hermenéutica, la responsabilidad médica se determina no por la equivocación del diagnóstico, sino por la falta de diligencia profesional de no agotar los medios clínicos a su alcance para establecer con ellos un diagnóstico, si no absolutamente certero, lo que en un ciencia médica como la que aquí contribuye a la sanidad del enfermo no puede exigirse por su propia naturaleza, sí al menos acercarse o aproximarse a él, y, en todo caso, que no pueda imputársele al profesional ni el olvido ni la desidia en el correcto ejercicio profesional al no reclamar ni analizar los elementos de investigación que en la institución en que prestan sus servicios disponen».
Cómo juzgar la culpabilidad del médico
En consecuencia, el Juez ha de tener en cuenta al juzgar la culpabilidad del médico, a pesar de cierta inseguridad jurídica que existe al respecto, tres datos: un conjunto de normas jurídicas diversas (el Código Deontológico Médico español; el Protocolo; reglamentos de las Instituciones Hospitalarias, etc.); las circunstancias concretas en que se desarrolle el acto médico (la complejidad y trascendencia vital del paciente; el estado del enfermo; las características del autor del acto médico; la influencia de la familia o de la organización administrativa sanitaria; los medios con los que cuente el médico, etc.); y la prestación o no del «consentimiento informado» ante el acto médico.
Para valorar las circunstancias, los datos más relevantes que se son tenidos en consideración por el Juez son: el estado del enfermo, las circunstancias de tiempo, los medios de los que dispone el profesional y la organización de la Administración sanitario o centro hospitalario y las características (especialidad) del que realiza el acto médico, las circunstancias endógenas, como la complejidad y trascendencia vital del paciente y el otorgamiento o no de consentimiento informado al acto médico. Si bien, su falta no convierte, de modo automático, en negligente la actuación del médico.
Teoría de la diligencia
No obstante la aplicación jurisprudencial constante de la teoría de la diligencia media a la responsabilidad civil, existe alguna sentencia que parece hacer seguimiento de la doctrina de la «diligencia extrema» y la no aplicación analógica del art. 1104 Código Civil, de modo que califican una conducta de culpable aunque la culpa sea leve o mínima.
Y puede suceder que, aun sin la culpa de médico alguno, a veces, el centro médico incurre en la llamada culpa anónima o institucional amparada en el art. 1902 Código Civil. En este caso estamos ante una responsabilidad por hecho propio del centro privado o la Administración sanitaria y por culpa de ésta. Este artículo es idóneo para demandar al centro sanitario por anomalías o deficiencias asistenciales, esto es, por culpa institucional o anónima que tiene como ventaja, frente a la posibilidad anterior, que no requiere demostrar la culpa de ningún médico en concreto.
Criterio de imputación
Por último, es interesante mencionar, en lo que al criterio de imputación se refiere, que, de modo excepcional, en algunas ocasiones se aplica la Ley 26/1984, de 19 de julio, General de Defensa de Consumidores y Usuarios que establece, como regla general, que los prestadores de servicios responden por presunción de culpa, a excepción de los servicios médicos cuya responsabilidad es objetiva (art. 28); criterio que, al contrastar con lo que se viene diciendo hasta ahora, ha provocado la reticencia de nuestros Tribunales en su aplicación. Si bien, del estudio de los argumentos jurisprudenciales parece que el precepto se aplica sobre la base de dos criterios:
En primer lugar, los Jueces lo han aplicado para declarar la responsabilidad civil de la Administración sanitaria o de un centro privado para los supuestos de infecciones hospitalarias, sin tener que probar, ni la culpa anónima del centro, ni de médico alguno en concreto. Y lo han basado en el criterio objetivo del riesgo que hace responsable al centro por la actuación no culpable e imprevisible pero dañosa, y por hecho propio.
Pero, en segundo lugar, dicho precepto también parece interpretarse en el sentido de establecer una presunción desfavorable de culpabilidad, cuando de los resultados de la prueba se desprende que el hecho dañoso por acción u omisión negligente acaece en el círculo de actividad de la empresa y por circunstancias que, con criterios de normalidad y según las reglas de la experiencia, cabe atribuir a empleados o dependientes de la misma (sobre todo cuando existe una desproporción entre el resultado-la muerte o lesión grave- y el servicio médico), sin que sea condición necesaria la identificación de los concretos sujetos responsables, pues esta exigencia favorecería la impunidad, en beneficio de las grandes y complejas organizaciones empresariales de nuestro tiempo y en perjuicio de las víctimas
Nexo de causalidad entre la acción y omisión del agente y el daño
El último presupuesto de la responsabilidad civil es que exista un nexo de causalidad entre la acción y omisión del agente y el daño, el cual se basa, en términos generales, en criterios ajenos a la culpabilidad, esto es, en términos objetivos. Y aunque este requisito adquiere mayor relevancia en la responsabilidad civil objetiva que en la subjetiva, entiendo que, en todo supuesto, hay que hacer, al menos, una neta distinción entre la culpa y el nexo causal, es decir, la objetiva idoneidad del acto para causar el daño del hecho de que el acto sea culpable por infringir la diligencia debida.
Y para contestar a la cuestión, la jurisprudencia ha dado paso a la teoría de la causalidad adecuada que supone que el daño debe ser reconducido a aquellos antecedentes apropiados para producirlo según el curso natural de las cosas: adecuada causa que normalmente lleva consigo siempre un daño de la especie considerada, por oposición a las causas que no comportan el daño sino por consecuencia de circunstancias extraordinarias. Aunque, en realidad, nuestra jurisprudencia no se aferra a teoría alguna al afirmar que es causa, según una visión realista, «la que el buen sentido señala en cada caso concreto como índice de responsabilidad dentro del infinito encadenamiento de causas y efectos, con abstracción de todo exclusivismo doctrinal».
Aunque se haya dejado para el último lugar el análisis de este presupuesto, en realidad, sería conveniente hacerlo previamente al criterio de imputación, sobre todo cuando las causas de un daño pueden ser varias, en orden a imputar objetivamente el daño a una persona concreta (causa adecuada); para, en segundo lugar, determinar si esa persona actuó culpablemente (criterio de imputación o juicio subjetivo), sin tener que analizar la culpa del resto de los agentes. E, incluso, no acreditada la relación de causalidad ya no tiene sentido indagar en la culpabilidad, tal y como se desprende, aunque con cierta ambigüedad, de la Sentencia del Tribunal Supremo de 25 de octubre de 2002 cuando afirma que: «si no existe causalidad entre la actuación del facultativo y el resultado dañoso malamente puede reputarse culpabilidad».
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